با نگارش استاد فقید محمد حیدری سردفتر اسبق ۲۶ تهران

در تاریخ زیر حاضر دفتر گردیده  آقای/خانم      .... و بعد الحضور در کمال صحت و سلامت عقل و روان و در حالیکه اقادیر شرعیه از او مسموع بود وبا اقرار بوحدانیت خداوند متعال و نبوت حضرت ختمی مرتبت محمد بن عبداله صل اله علیه و آله وسلم و امامت علی بن ابیطالب  و حقانیت یازده فرزندان معصومش و انتظار به ظهور آخرین آنها حضرت مهدی موعود علیه سلام عج اله تعالی فرجه الشریف و اعتقاد به معاد و روز رستاخیز بشرح زیر انشاء وصیت نمود.

وصی خود قرار داد آقای/خانم...... پس از فوت موصی نسبت به جمع آوری ماترک اقدام نموده و پس از پرداخت دیون و واجبات شرعیه از جمله انتخاب نایب جهت اقامه ده سال نماز و بیست سال روزه و پرداخت اجرت آنها و نیز پرداخت خمس و ذکات که میزان آن نزد وصی معلوم و مشخص است و برگزاری ایام ثلاثه (سوم , هفتم و چهلم ) و کفن و دفن موصی مطابق شئونات خانوادگی وی  که وصی صلاح و مقتضی بداند مقدار یک سهم مشاع از شش سهم و نیم شش دانگ یکباب مغازه  .......را بنام خود وصی آقا/خانم .......و آقا /خانم ........ تملک از محل ثلث ما ترک نماید و نیز مقدار ..... را از محل ثلث ما ترک بتملک آقا/خانم........... در آورد و از بقیه ثلث ما ترک نسبت به احداث مدرسه های ابتدایی یا راهنمایی ویا دبیرستان و بیمارستان  و هزینه جهت افراد بی بضاعت و تهیه جهاز برای افراد بی بضاعت نماید و بقیه ماترک را بهمان نحویکه مقررات و مطابق موازین شرعیه بین بقیه وراث تقسیم نماید بنحویکه نسبت به مورد وصیت (موصی به ) برای سایر وراث هیچ حقی و ادعایی باقی نبوده باشد و موصی ثلث ماترک خود را حین التحریر مبلغ ...... ریال تقدیم نمود که جهت وصول حق الثبت می باشد و هیچ تاثیری در ارزش ثلث ماترک حین الفوت موصی نخواهد داشت و حین الفوت ارزش روز ماترک موصی ملاک عمل خواهد بود.این سند به استناد استعلامیه ...... ثبت ......در دو نسخه تنظیم شد.